Une envolée préoccupante qui remet en cause les fondements du système de santé français

Le système de santé français fait face à une dérive tarifaire sans précédent. Selon le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) publié ce jeudi 2 octobre, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024, soit une progression de 5% par an en valeur réelle depuis 2019. Cette dynamique inquiétante témoigne d’une mutation profonde du paysage médical français, où la liberté tarifaire tend progressivement à supplanter l’égalité d’accès aux soins.

Le secteur 2 devient la norme chez les jeunes médecins

Une préférence marquée pour les honoraires libres

L’ampleur du phénomène s’explique d’abord par l’attractivité croissante du secteur 2 auprès des nouvelles générations de praticiens. Les chiffres sont éloquents : 56% des spécialistes libéraux exercent désormais en secteur 2, contre seulement 37% en 2000. Plus révélateur encore, les trois quarts des jeunes spécialistes qui s’installent aujourd’hui choisissent ce régime d’honoraires libres, contre deux tiers en 2017.

Cette préférence s’explique par l’attrait financier considérable que représentent les dépassements. Pour certaines spécialités, ces suppléments tarifaires constituent plus du tiers des revenus professionnels. Paradoxalement, ce sont souvent les spécialités aux revenus moyens les plus modestes qui dépendent le plus de ces dépassements, tandis que les spécialités techniques aux revenus élevés y ont moins recours.

Des disparités territoriales qui s’accentuent

L’analyse géographique révèle une concentration inquiétante des praticiens en secteur 2 dans les zones les plus favorisées. Les dépassements d’honoraires croissent avec le niveau de vie du territoire d’exercice, atteignant des niveaux particulièrement élevés dans les grandes métropoles. Cette dynamique contribue mécaniquement à aggraver les inégalités territoriales, les médecins préférant s’installer là où ils peuvent pratiquer des tarifs élevés plutôt que dans les zones déficitaires en offre de soins.

Une escalade tarifaire qui échappe au contrôle

L’érosion du dispositif d’encadrement

Depuis 2020, on observe un phénomène préoccupant : non seulement la proportion de médecins en secteur 2 augmente, mais les taux de dépassement pratiqués par ces derniers s’élèvent également. Cette double dynamique marque une rupture avec la décennie 2010, période durant laquelle les taux de dépassements avaient baissé grâce notamment au dispositif OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée).

L’OPTAM, qui devait limiter les dépassements à 100% maximum du tarif conventionnel en moyenne, semble perdre de son efficacité. Les nouveaux avenants proposés dans le cadre de la convention médicale présentent des objectifs si contraignants que de nombreux spécialistes pourraient choisir de ne pas les signer.

Une dispersion inquiétante des pratiques

Au-delà des moyennes, le rapport souligne la très forte dispersion des taux de dépassement pratiqués au sein de chaque spécialité. Cette variabilité témoigne de l’absence de critères objectifs dans la fixation des tarifs et suggère que tous les dépassements ne s’expliquent pas par les seules inadéquations tarifaires du système conventionnel.

L’âge du praticien constitue également un facteur déterminant : la propension à appliquer des dépassements élevés croît avec l’ancienneté, révélant peut-être une logique de compensation des investissements de formation et d’installation.

Un reste à charge qui pèse lourdement sur les patients

Une protection sociale à géométrie variable

L’impact sur les patients est considérable. Les dépassements d’honoraires ne sont pris en charge qu’à environ 40% par les complémentaires santé et représentent au total 14% du reste à charge des ménages. Cette situation crée une médecine à deux vitesses, où l’accès aux soins dépend de plus en plus de la capacité contributive des patients.

L’exemple de la chirurgie orthopédique illustre parfaitement cette réalité : pour une prothèse totale de hanche, près de la moitié des patients s’acquittent de dépassements de 630 euros en moyenne, et plus de 1.000 euros dans 10% des cas. En incluant l’ensemble de l’épisode de soins, près de 80% des patients sont exposés à au moins un dépassement, pour un coût cumulé de 700 euros en moyenne.

Une protection théorique pour les plus précaires

Si les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) sont théoriquement protégés contre les dépassements, l’effectivité de cette protection est atténuée par le fait que beaucoup d’assurés ne font pas valoir leurs droits. Cette situation paradoxale révèle les limites du système de protection sociale et l’existence de barrières informationnelles qui pénalisent les plus vulnérables.

Pour les autres assurés, y compris ceux en affection de longue durée (ALD), la prise en charge par les complémentaires santé est variable selon le type de contrat et rarement intégrale. Les contrats d’entreprise offrent généralement des garanties supérieures aux contrats individuels, créant de nouvelles inégalités entre salariés du privé et personnes âgées ou sans emploi.

Des conséquences systémiques alarmantes

Une remise en cause des principes fondamentaux

Le rapport du HCAAM tire la sonnette d’alarme : « la progression du secteur 2 est arrivée à un point où la généralisation des dépassements et leur niveau génèrent des effets systémiques et des déséquilibres sur le système de santé qui deviennent majeurs, jusqu’à remettre en cause les principes fondamentaux qui le sous-tendent ».

Cette évolution préoccupante s’accompagne d’un paradoxe : les médecins pratiquant les dépassements les plus élevés ont tendance à réduire leur volume d’activité, ce qui ne contribue pas à résoudre la question des déserts médicaux. Au contraire, la possibilité de pratiquer des tarifs élevés facilite l’installation dans les zones métropolitaines aisées, aggravant les inégalités territoriales.

Un appel urgent à l’action des pouvoirs publics

Face à cette situation, le HCAAM invite les pouvoirs publics à agir « avec urgence ». L’organisme annonce la publication prochaine d’un second rapport proposant des pistes de réforme, tandis qu’une mission parlementaire dirigée par les députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset doit rendre ses conclusions à la mi-octobre.

Les syndicats et organisations de patients appellent déjà à des mesures drastiques.

Vers une refonte nécessaire du système

Cette crise des dépassements d’honoraires révèle les limites du compromis historique de 1980, qui avait créé le secteur 2 pour permettre aux médecins de bénéficier d’une liberté tarifaire sans grever les finances de l’Assurance maladie. Quarante-cinq ans plus tard, ce mécanisme semble avoir atteint ses limites et générer des effets pervers contraires à l’objectif d’égalité d’accès aux soins.

La réforme du système apparaît désormais inévitable pour préserver les principes fondamentaux de la protection sociale française. Elle devra concilier une juste rémunération des praticiens, une répartition équitable de l’offre de soins sur le territoire et la préservation de l’accès aux soins pour tous, indépendamment des ressources financières de chacun.