Alors que le gouvernement prépare un nouvel acte de décentralisation, experts et ministres sont divisés sur la portée réelle et les risques d’une transformation majeure du système français de santé et d’autonomie.

Le débat qui s’installe en France porte moins sur la question « faut-il réformer ? » que sur la question bien plus épineuse : « selon quel modèle civilisationnel ? ». Lorsque le Premier Ministre a lancé, le 14 novembre dernier, une mission auprès de l’IGAS, l’IGA et l’IGF chargée de préparer un nouvel acte de décentralisation dans les champs sanitaire et médico-social, il n’a pas seulement soulevé un enjeu administratif ou budgétaire. Il a soulevé, sans peut-être l’assumer pleinement, la question du fondement même de notre État-providence : celui de l’unicité et de l’indivisibilité de la solidarité nationale.

Les réactions ont été immédiates et contrastées. Onze anciens ministres de la Santé, se rassemblant dans une tribune parue au Monde le 18 novembre, ont dénoncé le risque de « démembrement » des Agences régionales de santé (ARS) et la menace d’une fragmentation des politiques de santé. Face à eux, les représentants des établissements et services médico-sociaux alertent, dans une lettre ouverte du 27 novembre, sur le risque d’une « rupture majeure » pouvant « vider de son sens » la branche autonomie, créée il y a seulement cinq ans.​

Ce conflit révèle bien plus qu’une querelle politicienne ou bureaucratique. Il expose les fissures profondes d’un système qui, quinze ans après la création des ARS, demeure profondément dysfonctionnel, sans pour autant que ses réformateurs ne trouvent consensus sur le diagnostic ou sur le remède.

Les ARS : un bilan de déception maîtrisée

Pour comprendre les enjeux du débat actuel, il faut d’abord accepter un constat : les Agences régionales de santé, créées en 2009 pour incarner une nouvelle gouvernance territoriale, ont largement déçu.

Fruit d’une vague de réformes inspirées par la New Public Management anglo-saxonne — ces réformes que la France a adoptées à travers la LOLF en 2001 et la RGPP en 2007 —, les ARS devaient dépolitiser, rationaliser, techniser l’action publique en matière de santé.

L’objectif semblait logique : créer des agences autonomes, pourvues de réelle expertise technique, capables de réagir rapidement aux enjeux territoriaux de santé publique, et enfin, maîtriser les coûts d’un système structurellement déficitaire.​

Le résultat est un paradoxe bureaucratique : une « agencification » de l’État qui a proliféré sans discipline, créant un véritable « millefeuille technocratique » de 103 agences et 434 opérateurs publics, au coût de fonctionnement massif — les ARS seules dépassent les 800 millions d’euros annuels. Pis encore, cette multiplication d’agences n’a pas produit plus d’autonomie réelle ; elle a au contraire renforcé une forme d’interventionnisme bureaucratique opaque et dilué les responsabilités.​

Le sociologue Michel Crozier l’avait théorisé dès les années 1960 : le fonctionnement centralisé et stratifié de l’administration française est incompatible avec une véritable délégation du pouvoir. Les ARS, prises dans des relations avec un État central pilotées par un secrétariat général peu transparent, n’ont jamais disposé de l’autonomie réelle qu’on leur prêtait. Elles se sont trouvées dans une posture intenable : responsables de résultats qu’elles ne pouvaient pleinement maitriser, dépossédées de l’expertise opérationnelle des acteurs locaux qu’elles censuraient plutôt que d’associer.​

Comment expliquer cet échec ? Précisément parce que l’agencification n’a jamais transformé l’État en véritable « État stratège ». L’État français n’a pas acquis la capacité d’anticiper les changements démographiques, épidémiologiques, technologiques. Il n’a pas su imaginer des réponses systémiques aux risques sanitaires et médico-sociaux. Et surtout, il a marginalisé et dépossédé les acteurs locaux de leur capacité d’innovation et d’action, générant une perte progressive de sens dans l’ensemble du système.

La décentralisation : une question éminemment politique

Face à ce constat partagé, le Premier Ministre n’a pas entièrement tort en envisageant une réforme des ARS. Mais le projet qui se dessine comporte un risque majeur : celui de confondre réforme de gouvernance et changement de paradigme civilisationnel.

La question centrale, en réalité, est politique et non technique. S’agit-il de décentraliser pleinement la compétence médico-sociale aux départements — impliquant une gouvernance autonome, un financement propre et une organisation des professionnels pilotés par le Conseil départemental ? Ou s’agit-il de renforcer une délégation de service public clairement encadrée, limité à certaines missions bien définies ?​

Ni les discours du Premier Ministre aux Assises des Départements, ni la lettre de mission donnée à la mission interministérielle ne tranchent clairement cette alternative — sans doute volontairement. Pourtant, cette ambiguïté masque des enjeux fondamentaux.

Une décentralisation complète représenterait une transformation substantielle du modèle social français. Notre système de protection sociale repose sur un principe : l’universalité, l’unicité et l’indivisibilité de la solidarité nationale. C’est ce qui en fait un système de « droits », et non pas un système de charités locales. C’est ce qui crée une solidarité entre tous les citoyens, à tous les âges de la vie, indépendamment du territoire où ils vivent. Un boulanger de Marseille et un agriculteur de Corrèze doivent bénéficier des mêmes droits face à la maladie ou à la dépendance.

L’hypothèse d’un transfert de parts de CSG aux départements, mentionné dans certains scénarios, plaide pour une décentralisation complète. Elle suggère que chaque département, doté de ses ressources propres, organiserait et financerait son système d’autonomie. Le risque : une balkanisation de la protection sociale française, avec des territoires riches offrant des services de qualité supérieure et des territoires pauvres rationné rant l’aide. C’est précisément ce que le système français s’est construit pour éviter depuis 1945.​

À l’inverse, la montée en puissance du service public départemental de l’autonomie, adossée à une démocratie sociale renforcée, renverrait plutôt à une logique de délégation encadrée — ce que propose, par exemple, l’Institut Santé dans ses travaux récents. Cette approche maintiendrait le financement et la stratégie générale au niveau national, tout en déléguant aux départements le pilotage opérationnel et la conception des réponses territorialisées.

Une réforme sans fin de quinquennat : l’improbabilité politique

Il y a quelque chose d’étrange dans le timing de cette réforme. Le Premier Ministre se définit lui-même comme le plus faible de la Ve République, opérant dans un contexte politique extrêmement fragmenté et instable. Il choisit, en fin de mandat présidentiel, de lancer une réforme majeure — celle-là même qui redéfinirait les fondements de la solidarité nationale — sans débat démocratique préalable, sans campagne électorale pour en légitimer les enjeux, et sans consensus politique.

Historiquement, les transformations fondamentales du système français de protection sociale ont été portées et légitimées par des débats démocratiques clairs : la création de la Sécurité sociale en 1945, les réformes des années 1990, la création de la branche autonomie en 2020. Celle-ci aurait dû suivre le même chemin.​

Le flou entretenu sur la véritable portée de la réforme — ni plus ni moins qu’un changement de paradigme civilisationnel — suggère une certaine conscience du risque politique. Mais ce flou est aussi dangereux que la clarté. Il maintient tous les acteurs dans une incertitude stérile, froide les investissements, et usine l’confiance dans le système.

Le vrai enjeu : réformer, pas réorganiser

Les experts et acteurs du secteur l’expriment clairement : ce n’est pas d’abord une réforme de gouvernance dont nous avons besoin. C’est d’une réforme systémique des logiques de gestion des risques sanitaire et médico-social.

Aujourd’hui, ces deux risques sont gérés trop tardivement — on intervient quand le patient est en crise, pas avant. Ils sont fragmentés — sans logique de parcours intégré, sans coordination entre acteurs. Et ils offrent peu de capacité à personnaliser les réponses et à impliquer les personnes concernées, alors que ces trois dimensions sont indispensables à l’efficience des systèmes sociaux.​

Une telle réforme systémique exigerait de repenser entièrement le modèle de prévention, de coordination et de prise en charge. Pour chacun des deux risques — santé et dépendance. Elle serait infiniment plus difficile qu’une réorganisation bureaucratique. Elle demande de l’énergie politique sur plusieurs années. Mais elle générerait des bénéfices tangibles.

Comment imaginer autrement ? Une proposition émerge des travaux d’analystes comme Frédéric Bizard, qui plaide pour une délégation de service public plutôt qu’une décentralisation.

Plutôt que de transférer pleinement la compétence dépendance au Conseil départemental, on déléguerait certaines missions précises : le pilotage du service public départemental de l’autonomie, la conception d’un schéma départemental des besoins et des réponses, l’évaluation annuelle des plans d’aides. Les départements pourraient être responsables des investissements publics.​

En revanche, le financement des prestations courantes resterait confié exclusivement aux caisses nationales. La stratégie générale de la branche autonomie, l’autorisation d’exercer et la tarification des prestations ne sauraient relever du niveau départemental sans remettre en cause le caractère universel et égalitaire du système. Ce modèle hybride préserverait la solidarité nationale tout en gagnant en réactivité territoriale.​

Qui pour piloter cette transformation ?

Une dernière question se pose, rarement abordée mais cruciale : qui pilotera cette réforme au niveau départemental si les ARS disparaissent ? Les administrations préfectorales, partenaires naturels des départements depuis deux siècles, pourraient être appelées à jouer un rôle renouvelé. Mais cela supposerait une véritable transformation du rôle et des capacités de la préfecture en matière sanitaire et médico-sociale — ce qui n’est pas gagné.​

Il y a aussi une question de personnels. Les ARS emploient des milliers de fonctionnaires « irrévocables ». Comment les supprimer ou les redéployer sans une réelle réforme du statut de la fonction publique ? Car une structure remplacera nécessairement les ARS, et cette nouvelle structure ajoutera ses charges aux coûts de la santé. La France a une capacité limitée à supprimer les structures administratives sans en créer d’autres — un legs de son histoire bureaucratique.

En définitive : l’urgence de la clarté

Le débat sur la décentralisation en santé et médico-social révèle bien plus qu’une querelle de gouvernance. Il expose une profonde incertitude sur le modèle français de protection sociale à l’ère de défis nouveaux : vieillissement démographique, raréfaction des ressources budgétaires, fragilisation des liens sociaux, multiplication des crises sanitaires.

Ce que révèle le débat actuel, c’est que l’élite politique française ne sait pas vraiment ce qu’elle souhaite : moderniser le système pour le rendre plus efficace ? Ou bien refonder les principes mêmes de solidarité sur lesquels il repose ? Tant que cette question n’est pas posée clairement — et débattue démocratiquement — toute réorganisation bureaucratique restera superficielle, coûteuse et inefficace.

Les acteurs du système de santé et médico-social ne demandent qu’une chose : clarté. Clarté sur la direction de la réforme, clarté sur les enjeux politiques, clarté sur les moyens qui seront engagés. Car sans cette clarté, c’est le système tout entier qui continue à se déliter, et ce sont les patients et les personnes en situation de dépendance qui en paient le prix.

Notes et sources : Frédéric Bizard, « Santé et médico-social : ce que révèle le débat sur la décentralisation », Le Média Social, 19 décembre 2025