Entre promesses de proximité et risques financiers, la réforme annoncée par le gouvernement reste suspendue à un rapport introuvable

Le calendrier devait être millimétré. Un rapport des Inspections générales (IGAS, IGF, IGA) commandé le 5 décembre 2025, un premier rendu le 15, un passage en Conseil des ministres le 17, et un projet de loi avant Noël. Nous sommes début janvier 2026. Le rapport n’a jamais été rendu public. Le Conseil des ministres du 17 décembre n’a évoqué ni la décentralisation sanitaire, ni l’avenir des Agences régionales de santé (ARS). La crise agricole « aurait eu raison de l’agenda », selon plusieurs sources gouvernementales.​

Pourtant, derrière ce report se dessine un débat de fond qui traverse l’ensemble du secteur social et sanitaire français : comment concilier l’exigence démocratique de proximité avec la nécessité d’une régulation nationale garante de l’équité territoriale ? Entre les partisans d’un État stratège et les défenseurs de l’autonomie locale, une troisième voie reste-t-elle possible ? Celle de la négociation !

Les chiffres qui fâchent

Transférer les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) aux conseils départementaux représente entre 3 et 4 milliards d’euros annuels. Pour un petit département rural, cela équivaut à augmenter son budget de 15 à 20% du jour au lendemain. « Comment financer cette charge nouvelle sans dégrader les autres services sociaux ? » nous disions au SNFOCOS dans son édito du 11 décembre 2025.

La solution envisagée par le gouvernement consiste à transférer une fraction de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) aux départements. Mais cette ressource finance actuellement l’Assurance Maladie à hauteur de 62 milliards d’euros sur 95. Réduire la CSG créerait mécaniquement un trou ailleurs, avec pour conséquence : l’augmentation de la CSG, réduction des remboursements, ou hausse des cotisations.​

Aucune de ces options n’a été chiffrée ni présentée aux ministres du Budget 

Cette absence de scénarios budgétaires détaillés nourrit l’inquiétude des acteurs de terrain : la réforme progresse-t-elle sur des bases solides, ou relève-t-elle davantage d’une communication politique que d’une ingénierie institutionnelle ?​

L’équation de l’égalité territoriale

L’argument central des partisans de la décentralisation repose sur la « contingence territoriale » de la santé. La santé des individus dépend de facteurs génétiques, socio-économiques, environnementaux, organisationnels qui varient selon les territoires. Mais, la décentralisation déboucherait mécaniquement sur un développement des inégalités territoriales.

Les criantes disparités territoriales existent déjà dans l’aide sociale départementale — taux d’équipement, prix de journée, prestations —, et l’explosion des inégalités de traitement selon le lieu de résidence s’accélère. Plus rien ne garantira demain l’harmonisation des normes.

Cette décentralisation reviendrait à entériner des moyens disparates issus de capacités inégales de financement qui appelle à une politique nationale de santé décidée nationalement, intégrant la régulation de l’offre et la répartition équitable des moyens.​

Décentralisation pleine ou délégation encadrée ?

Le débat bute sur une ambiguïté fondamentale : s’agit-il de transférer une compétence pleine et entière aux départements (avec autonomie fiscale et normative), ou d’instaurer une délégation de service public encadrée par des normes nationales ?

L’économiste Frédéric Bizard, spécialiste des politiques de santé, propose une troisième voie : créer des « Parlements départementaux de santé » composés de quatre collèges (élus, professionnels, usagers, institutions), qui piloteraient opérationnellement les services tout en laissant le financement des prestations aux caisses nationales. « Le pilotage serait local, mais la stratégie générale, les autorisations et la tarification resteraient au niveau national », précise-t-il.

Cette option permettrait de concilier agilité territoriale et équité nationale. Mais elle n’a jamais été clairement défendue par le gouvernement. « La lettre de mission aux inspections ne tranche pas entre décentralisation pleine et délégation encadrée », observe Bizard, qui y voit soit une indécision, soit un choix politique délibéré de laisser le flou planer. ​

Les ARS dans l’œil du cyclone

Créées en 2009 par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires », les ARS cumulent les critiques. Coût de fonctionnement élevé (plus de 800 millions d’euros), turn-over important, lenteur procédurale, autonomie limitée : le bilan est sévère pour beaucoup de détracteurs.

Le problème n’est pas l’existence des ARS, mais l’absence de responsabilité de l’État », qui refuse d’assurer « l’équilibre dans la répartition des professionnels » et « la régulation réelle de l’installation. ​

Paradoxalement, ce sont les directeurs d’hôpitaux eux-mêmes qui ont pris la défense des ARS mi-décembre. « Nous avons besoin des ARS », titrait l’Association des directeurs d’hôpitaux (ADH) le 16 décembre, redoutant que leur suppression ne crée « un retour en arrière » et n’ajoute « une couche préfectorale » qui complexifierait encore le système.

8 000 agents dans l’incertitude

Au-delà des débats institutionnels, une réalité humaine émerge : 2 000 agents des ARS en droit privé, employés sous convention collective de l’Assurance Maladie, vivent dans un flou délétère.

Seront-ils transférés aux départements ? Réintégrés dans la fonction publique ou des organismes de sécurité sociale ?  Cette situation anxiogène n’est pas rentrée dans l’équation gouvernementale.

Cette dimension sociale de la réforme illustre une difficulté plus large : transformer la gouvernance territoriale de la santé implique de réorganiser non seulement des compétences, mais aussi des statuts, des carrières, des cultures professionnelles. « Toute clarification de la gouvernance impliquera la transformation de la représentation de l’État au niveau départemental », prévient Bizard, évoquant un « rôle renouvelé pour la préfecture départementale ». ​

Le champ des possibles

Plusieurs scénarios restent aujourd’hui ouverts. Le premier consisterait à maintenir les ARS en les réformant : simplification des procédures, autonomie renforcée, recentrage sur les missions régaliennes. C’est la position défendue par certains gestionnaires hospitaliers. ​

Le deuxième viserait à décentraliser pleinement les compétences médico-sociales aux départements, avec transfert de la CSG et autonomie normative. C’est l’option la plus radicale, celle que redoutent le SNFOCOS. ​

Le troisième, défendu par Bizard, instaurerait une délégation de service public encadrée : pilotage départemental, mais financement et normes nationales. Cette voie médiane nécessiterait cependant une ingénierie juridique et financière complexe.​

Enfin, un quatrième scénario — l’hypothèse du statu quo déguisé — ne peut être écarté : renommer les ARS en « Directions régionales de santé » (DRS), modifier quelques compétences à la marge, et présenter cela comme une « grande réforme » sans toucher au fond.​

Une attente qui pèse

Vraisemblablement, cela se fera quand même mais la mise en œuvre sera longue. Le report du rapport IGAS-IGF-IGA et l’absence de texte législatif début janvier confirment cette temporalité incertaine. ​

Pour le SNFOCOS, l’urgence n’est pas de « casser » les ARS, mais de construire une politique nationale de santé digne de ce nom, avec régulation de l’offre de soins, répartition équitable des moyens, et garanties pour les agents. Pour le SNFOCOS, la proximité sans régulation, c’est l’inégalité territoriale. ​

Le débat reste donc ouvert. Entre l’idéal démocratique de la proximité et l’exigence républicaine de l’égalité, entre l’autonomie locale et la solidarité nationale, la France sanitaire cherche encore son équilibre. Le rapport fantôme des inspections, lorsqu’il émergera enfin, devra trancher ces contradictions. S’il y parvient?