La dépêche APMnews du 11 février 2026 nous livre un avant- projet de loi qui va transformer les ARS
Cette dépêche vise à analyser l’avant‑projet de loi sur la réforme de l’État et la décentralisation, s’agissant de la transformation des agences régionales de santé (ARS) en directions régionales et départementales de la santé et de l’autonomie (DRSA/DDSA), du rôle des élus et du préfet, et de la réorganisation de la gouvernance territoriale de la santé et de l’autonomie.
1/ Rappel des principales mesures de l’avant‑projet
À partir de la dépêche APMnews, les principaux éléments du texte concernant le champ santé-autonomie peuvent être regroupés comme suit :
Transformation institutionnelle des ARS
– Transformation des ARS en directions régionales et départementales de la santé et de l’autonomie (DRSA et DDSA).
– Maintien du statut d’établissements publics de l’État pour les DRSA, sous l’autorité hiérarchique des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et du handicap, dans le cadre des missions prévues à l’article L1431‑2 du Code de la santé publique.[9]
– Nomination des directeurs régionaux (anciens DG d’ARS) en Conseil des ministres.
Création et statut des directions départementales
– Remplacement des actuels délégués départementaux d’ARS par des directeurs départementaux nommés par arrêté ministériel, sur proposition du directeur régional et après avis du préfet de département.
– Positionnement des directions départementales comme relais territoriaux de la DRSA, garants de la proximité locale et de l’articulation avec les collectivités territoriales et le préfet.
Missions des directions départementales
– Missions à préciser par décret, après consultation des associations d’élus locaux, avec mention explicite de :
– l’organisation du dialogue avec les élus ;
– l’animation de la démocratie en santé ;
– la coordination de la politique contractuelle territoriale(contrats locaux de santé, etc.) ;
– l’accompagnement des acteurs sanitaires et médico‑sociaux ;
– la promotion de l’accès aux soins et la lutte contre les déserts médicaux.
Territorialisation du FIR et rôle des directeurs départementaux
– Affectation annuelle, par le directeur régional, d’enveloppes départementales issues du Fonds d’intervention régional (FIR), dont la programmation revient aux directeurs départementaux pour des projets d’intérêt local.
Association renforcée des préfets
– Décret en Conseil d’État à venir pour préciser les conditions d’association et d’information des préfets de région et de département pour les décisions majeures.
– Information systématique des préfets sur l’utilisation des crédits du FIR et l’exécution du budget annexe, via une modification de l’article L1435‑10 CSP.
Renforcement du rôle des élus dans la gouvernance sanitaire
– Présidence des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) confiée aux présidents de région.
– Transformation des conseils territoriaux de santé (CTS) en conseils départementaux de santé (CDS) présidés par les présidents de conseils départementaux.
– Association des élus à un schéma départemental d’accès aux soins (diagnostic partagé, zonages, aides financières à l’offre de soins).
Rationalisation de la démocratie sanitaire et habilitation à légiférer par ordonnances
– Habilitation du gouvernement à reconfigurer les instances de pilotage, gouvernance et démocratie sanitaire (CRSA, CTS/CDS, autres comités), avec un objectif de rationalisation, de décloisonnement sanitaire/médico‑social et de renforcement du rôle des collectivités.
Rôle conforté de l’État et du préfet
– Renforcement du contrôle de l’État autour de la figure du préfet (pouvoir de dérogation aux normes, sécurisation de la responsabilité pénale du préfet, rôle de guichet unique des subventions aux collectivités).
– Unification et pilotage préfectoral de la mission de secours et de soins d’urgence (contrats territoriaux de secours d’urgence).
2/ Nature juridique des DRSA/DDSA : entre déconcentration et « agencification »
Le projet maintient les futures DRSA dans la catégorie des établissements publics de l’État à caractère administratif, dans la lignée de la définition actuelle des ARS (articles L1431‑1 et L1432‑1 CSP). Sur le plan juridique, il ne s’agit donc pas d’une décentralisation au sens strict (transfert de compétences à une collectivité territoriale dotée d’une autonomie), mais d’un réaménagement de la déconcentration et de la gouvernance d’agences.
La doctrine souligne déjà que les ARS constituent l’aboutissement d’une étatisation par le territoire et le contrat, marquant un renforcement du pilotage étatique sous couvert de territorialisation et de contractualisation avec les acteurs locaux. Pontier rappelle ainsi que, dans un État décentralisé comme la France, la santé a fait l’objet d’un mouvement de recentralisation fonctionnelle, les ARS étant apparues comme des établissements publics « décentralisés fonctionnellement » mais très étroitement dépendants de l’État central.
Dans cette perspective, la transformation en DRSA/DDSA ne modifie pas la logique de fond :
– le pilotage stratégique reste national (ministres, Conseil national de pilotage des ARS/DRSA) ;
– les DRSA demeurent des prolongements de l’État, non des organes autonomes des territoires ;
– la dénomination « direction » rapproche symboliquement ces structures de l’administration déconcentrée classique, mais sans les inscrire dans l’organisation préfectorale ni les rattacher aux collectivités territoriales.
Les travaux sur la territorialisation des politiques de santé montrent que, depuis la loi HPST et la création des ARS, la référence au « territoire » n’a pas supprimé la centralisation des orientations : les grandes lignes de la territorialisation demeurent fixées par le ministère et les ARS, avec une marge d’adaptation limitée au niveau infrarégional. Le projet de DRSA s’inscrit donc dans ce continuum, en renforçant la maille départementale mais sans rupture paradigmatique quant au rôle décisif de l’État.
3/ Directions départementales : recentrage sur le département et recomposition des rapports avec le préfet
De la délégation départementale aux directions départementales
La création de véritables directions départementales de la santé et de l’autonomie marque un changement de degré par rapport aux actuels délégués départementaux d’ARS, dont la position est essentiellement fonctionnelle et subordonnée au directeur général d’ARS. La nomination des directeurs départementaux par arrêté du ministre, après avis du préfet, traduit une double logique :
– réaffirmer que la chaîne d’autorité reste étatique, ministérielle et non territoriale ;
– associer plus étroitement le préfet à la régulation sanitaire et médico‑sociale départementale.
Les travaux du Haut Conseil de la santé publique soulignent que l’articulation entre services de l’État et collectivités territoriales en matière de santé repose déjà sur une combinaison de déconcentration (préfets, ARS) et de coopérations contractuelles (programmes régionaux de santé, contrats locaux). Le projet renforce cette articulation au niveau du département, avec des directions identifiées, dotées de moyens budgétaires (FIR départementalisé) et clairement insérées dans la relation avec le préfet.
Départementalisation du FIR : une territorialisation budgétaire ambivalente
La décision de doter les départements d’enveloppes FIR programmées localement prolonge la tendance à l’« ancrage territorial du financement » déjà analysée par Mériade : la territorialisation de la santé passe autant par les flux financiers que par les structures de gouvernance. Toutefois, cette territorialisation reste dissymétrique :
– les enveloppes sont définies au niveau régional (DRSA) selon des orientations nationales (Conseil national de pilotage, ministère) et les règles de l’ONDAM ;
– la marge de manœuvre locale consiste à attribuer des crédits à des projets, sans remettre en cause la logique macro‑budgétaire.
La littérature sur la territorialisation des politiques de santé souligne que, dans ce type de configuration, le territoire est davantage un espace de mise en œuvre qu’un véritable niveau de décision autonome. La réforme renforce ainsi la capacité d’adaptation locale (programmation départementale, dialogue avec les élus) mais sans autonomie financière réelle.
4/ Rôle renforcé des élus et démocratie sanitaire : entre participation et pilotage étatique
CRSA régionales présidées par les présidents de Région
Le projet confie aux présidents de conseils régionaux la présidence des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA), aujourd’hui placées auprès des ARS et présidées par des personnalités indépendantes ou des représentants d’usagers suivant les configurations régionales.
Les travaux sur la démocratie sanitaire territoriale (EHESP) insistent sur le fait que la CRSA est un organe consultatif, sans pouvoir décisionnel, chargé de donner des avis sur le projet régional de santé et de contribuer à l’animation du débat public en santé. La présidence par le président de Région :
– politise davantage la CRSA, en l’adossant à une collectivité territoriale élue ;
– peut renforcer la visibilité des enjeux de santé dans les politiques régionales (planification, aménagement, politiques sociales) ;
– mais ne modifie pas, en l’état du droit, la place consultative de la CRSA : les décisions stratégiques demeurent du ressort de la DRSA et de l’État.
La doctrine sur la répartition des compétences en santé relève déjà que les collectivités participent largement à la mise en œuvre (prévention, équipements, politiques sociales), sans disposer d’une compétence générale en matière de santé publique, qui reste revendiquée par l’État. Le projet accentue cette schizophrénie : un rôle politique visible, mais des leviers juridiques et financiers toujours centralisés.
Des CTS aux conseils départementaux de santé (CDS)
La transformation des conseils territoriaux de santé (CTS) en conseils départementaux de santé (CDS), présidés par les présidents de conseils départementaux, s’inscrit dans une dynamique de départementalisation de la démocratie sanitaire. La littérature sur les « territoires de démocratie sanitaire » montre que le département était déjà souvent retenu comme échelle pertinente, compte tenu de son rôle historique en matière sociale et médico‑sociale et de sa capacité à organiser des solidarités territoriales.
Les CDS, associés à l’élaboration de schémas d’accès aux soins et aux diagnostics territoriaux partagés, peuvent constituer :
– un espace de co‑construction des politiques d’accès aux soins, en lien avec les projets territoriaux de santé et les dispositifs introduits par la loi du 27 décembre 2023 sur l’engagement territorial des professionnels, qui a déjà renforcé le rôle consultatif des CTS en matière d’accès et de permanence des soins ;
– un lieu de visibilisation des tensions entre besoins locaux, contraintes budgétaires nationales et régulation par les DRSA.
Cependant, la doctrine sur la démocratie sanitaire souligne un risque récurrent de « démocratie consultative », où les instances sont mobilisées pour légitimer des décisions déjà cadrées par l’État et ses agences, plutôt que pour coproduire de véritables choix stratégiques. Le changement de présidence (président du département) ne suffit pas, en lui‑même, à modifier ce rapport de forces.
5/ Un « nouvel acte de décentralisation » à portée centralisatrice : rôle pivot du préfet
Le projet se présente comme un nouvel acte de décentralisation dans le champ santé‑autonomie, mais il est explicitement précisé que le rôle de l’État est « conforté » et que la figure du préfet est renforcée. Les travaux de droit public sur la centralisation du système sanitaire français rappellent déjà que :
– la santé demeure un service public national, dont la définition et les grandes orientations relèvent de l’État (articles L1411‑1 et L3131‑1 CSP) ;
– les ARS, loin de traduire une décentralisation, incarnent une recomposition de l’action publique au travers d’agences régionales placées dans l’orbite étatique, avec une forte centralisation du financement (ONDAM, tarification à l’activité, etc.).
Dans cette continuité, la réforme :
– renforce les pouvoirs de dérogation aux normes du préfet, ce qui va dans le sens des analyses qui voient, dans le préfet, la clé de voûte de l’unité de l’État sur le territoire, y compris en matière sanitaire ;
– fait du préfet un guichet unique des subventions, ce qui centralise au niveau préfectoral des flux financiers qui étaient parfois négociés avec d’autres services ou agences.
En termes de théorie de la gouvernance, cette évolution s’apparente à une recentralisation par la déconcentration : le centre conserve la maîtrise des normes et des enveloppes financières, tandis que le préfet devient l’ordonnateur et l’arbitre local de la cohérence de l’action publique, y compris dans le champ santé‑autonomie. On se situe plus près d’une « réingénierie de l’État déconcentré » que d’une décentralisation au profit des collectivités territoriales.
6/ Territorialisation des politiques de santé : apports et limites de la réforme
Les travaux de sciences sociales et de santé publique sur la territorialisation des politiques de santé identifient plusieurs enjeux structurants : définition de territoires pertinents, articulation entre déterminants locaux de santé et cadres nationaux, et effets du financement sur la construction de l’offre de soins.
Dans ce cadre, la réforme DRSA/DDSA peut être lue comme une tentative de :
– stabiliser le département comme échelon central de la démocratie sanitaire et de la régulation opérationnelle (CDS, directions départementales, enveloppes FIR départementales) ;
– clarifier les responsabilités entre échelon régional (stratégie, arbitrages majeurs de financement) et échelon départemental (dialogue avec élus, programmation de proximité, suivi des dispositifs locaux).
Mais la littérature insiste sur plusieurs limites récurrentes, que l’avant‑projet ne semble pas lever entièrement :
1.Territoires administratifs vs. territoires de santé réels
La pertinence du département comme territoire de santé est discutée : les déterminants de santé et les flux de patients ne coïncident pas toujours avec les frontières administratives, notamment dans les zones métropolitaines ou rurales à faible densité.
- Injonction à la territorialisation sans autonomie réelle
De nombreux travaux parlent d’une « territorialisation incantatoire » : les textes multiplient les références au territoire, aux diagnostics partagés, aux projets territoriaux, mais les libertés effectives d’allocation de ressources et de régulation restent fortement encadrées par l’État.
- Risque de complexification de la gouvernance
La doctrine sur la territorialisation souligne que la multiplication des instances (CRSA, CTS/CDS, comités de pilotage, GHT, CLS, etc.) peut produire un « millefeuille de gouvernance » difficilement lisible pour les acteurs de terrain, sauf à être accompagnée d’une simplification réelle des circuits décisionnels. Or, l’avant‑projet ajoute de nouveaux niveaux (CDS présidés par les départements, directions départementales renforcées) tout en annonçant une rationalisation par ordonnances, dont le contenu reste incertain.
7/ Continuités et ruptures par rapport au régime actuel des ARS
Sur le fond, la doctrine sur les ARS met en avant plusieurs traits structurants du modèle actuel : étatisation par les agences, pilotage par objectifs, contractualisation avec les acteurs de santé, et tension permanente entre logique budgétaire et logique territoriale.
La réforme présente à cet égard :
– des continuités fortes :
– maintien du statut d’établissement public de l’État, sous tutelle ministérielle ;
– pilotage budgétaire dans le cadre de l’ONDAM, avec un FIR toujours sous orientations nationales ;
– recours massif à la contractualisation et aux projets territoriaux, dans un cadre national pré‑défini.
– quelques inflexions notables :
– montée en puissance du département comme maille privilégiée de concertation, de programmation et de suivi (CDS, directions départementales, schémas d’accès aux soins) ;
– attribution aux collectivités (région, département) de fonctions de présidence d’instances de démocratie sanitaire, ce qui politise davantage la gouvernance territoriale ;
– renforcement du rôle de filtrage et d’arbitrage du préfet, ce qui inscrit la santé de façon plus explicite dans le champ de la coordination générale de l’action de l’État sur le territoire.
Les analyses comparatives sur la territorialisation en Europe (par exemple dans l’ouvrage collectif « La territorialisation des politiques de santé ») montrent que ces évolutions rapprochent encore davantage le modèle français de configurations où l’État conserve un leadership fort, tout en mettant en scène une coproduction avec les collectivités, les professionnels et les usagers. Il s’agit moins d’une dévolution réellement partagée du pouvoir que d’une **reconfiguration managériale et symbolique** de la gouvernance.
8/ Enjeux et points de vigilance identifiés
Plusieurs enjeux et risques peuvent être mis en avant :
- Clarté des responsabilités et justiciabilité
Le renforcement du préfet et des DRSA comme bras armé de l’État, associé à une plus grande visibilité des élus dans les instances, accentue la question de la lisibilité des responsabilités en cas de dysfonctionnements (déserts médicaux, crises sanitaires, inégalités d’accès). La doctrine sur la responsabilité de l’État en matière de crise sanitaire montre déjà combien la dispersion des niveaux de décision complique l’attribution des responsabilités juridiques.
- Égalité d’accès aux soins et différenciation territoriale
La territorialisation, en particulier via la départementalisation des enveloppes FIR, doit être articulée avec le principe d’égalité d’accès aux soins. Les travaux sur la territorialisation soulignent le risque de différenciation non maîtrisée si la péréquation nationale n’est pas suffisamment forte ou si la capacité d’ingénierie des territoires est inégale.
- Place réelle des usagers et des professionnels dans la démocratie sanitaire
La montée en puissance des élus dans la présidence des instances pose la question de la place des usagers et des professionnels de santé. Les études sur la démocratie sanitaire rappellent que ces acteurs ont longtemps peiné à peser réellement sur les décisions, malgré une présence formelle dans les conférences et conseils. Le risque est que la réforme renforce une démocratie principalement politico‑institutionnelle, au détriment d’une démocratie réellement participative.
- Articulation santé / médico‑social / autonomie
Plusieurs travaux, notamment en gérontologie et en droit sanitaire, soulignent la difficulté persistante à dépasser la séparation entre champ sanitaire et champ médico‑social, en particulier pour les personnes âgées dépendantes et les publics vulnérables. Le projet DRSA/DDSA ambitionne de les réunifier au niveau de la gouvernance, mais la littérature montre que cela suppose aussi :
– une convergence des régimes juridiques et de financement ;
– et une clarification des compétences entre État, assurance maladie et départements.
9/ Appréciation synthétique
En croisant le contenu de l’avant‑projet et les quelques écrits de presse en la matière, plusieurs lignes de force se dégagent :
– Sur le plan juridique, la réforme ne constitue pas une décentralisation de la santé au profit des collectivités territoriales, mais une reconfiguration de la déconcentration et de l’« agencification »: maintien du pilotage étatique, renforcement du préfet, DRSA demeurant établissements publics de l’État.
– Sur le plan territorial, elle approfondit un mouvement déjà documenté de territorialisation des politiques de santé : départementalisation des enveloppes FIR, création de directions départementales, structuration de la démocratie sanitaire au niveau départemental et régional, mais dans un cadre national très prescriptif.
– Sur le plan démocratique, elle donne une place plus visible aux élus régionaux et départementaux dans la gouvernance (présidence CRSA, présidence CDS), ce qui peut renforcer la prise en compte des enjeux locaux, mais la doctrine incite à la prudence : sans pouvoirs décisionnels et budgétaires accrus, cette participation risque de demeurer essentiellement consultative, dans une logique de légitimation plutôt que de co‑décision.
– Sur le plan de l’égalité et de la cohésion nationale, les travaux académiques insistent sur la nécessité que toute territorialisation accrue soit contrebalancée par des mécanismes forts de péréquation et de cadrage national, faute de quoi l’hétérogénéité des capacités locales pourrait se traduire par une accentuation des inégalités d’accès aux soins et à l’autonomie.
En conclusion, la réforme DRSA/DDSA, telle que décrite dans la dépêche, apparaît moins comme un « acte de décentralisation » au sens classique du terme que comme un nouvel épisode d’une recomposition managériale et territoriale de l’État sanitaire, dans lequel le centre réaffirme sa primauté tout en cherchant à associer davantage élus et acteurs locaux à la mise en œuvre et à la légitimation des politiques de santé et d’autonomie. Les travaux académiques invitent à surveiller attentivement, dans les textes définitifs et leur application, la réalité des marges de manœuvre conférées aux territoires, la lisibilité des responsabilités et les effets sur l’égalité effective d’accès aux soins et aux droits sociaux.