Les malades, les pauvres et les vieux – l’État cherche 1 milliard d’euros dans les poches des plus vulnérables

Une étude inédite de la DREES démontre que les pistes de déremboursement les plus souvent évoquées pour réduire le déficit de l’Assurance maladie frappent avant tout les ménages modestes, les personnes malades et les retraités. Derrière la promesse d’un effort partagé se cache une réalité bien moins équitable.

Il y a une formule que les ministres des Comptes publics affectionnent particulièrement en période de disette budgétaire : « un effort collectif et équitablement réparti ». Sauf que, lorsqu’il s’agit de santé, l’effort collectif a une fâcheuse tendance à reposer sur les épaules de ceux qui peuvent le moins le porter. Une étude publiée en février 2026 par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques — la DREES — vient en apporter la démonstration chiffrée, rigoureuse et implacable.

Le point de départ est connu : en 2024, le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale a atteint 14 milliards d’euros. Pour le réduire, plusieurs pistes « paramétriques » sont régulièrement agitées dans les couloirs de Bercy et dans les débats du PLFSS : relever les tickets modérateurs, augmenter les franchises médicales, durcir les participations forfaitaires. Des mesures techniques, presque abstraites. Jusqu’à ce que la DREES les passe au crible de la réalité sociale.

Trente-cinq euros en moyenne, le double pour les plus modestes

L’étude calibre chaque scénario pour atteindre un objectif identique : 1 milliard d’euros d’économies. En moyenne, cela représente 35 euros de surcoût par ménage et par an, soit 0,1% du revenu disponible. Une somme qui paraît dérisoire — moins d’un café par semaine, dirait-on dans les éléments de langage gouvernementaux.

Mais la moyenne est un mensonge statistique commode. Car lorsqu’on décompose ce chiffre par niveau de vie, le tableau change radicalement. Les 20% de ménages les plus modestes débourseraient entre 20 et 23 euros supplémentaires par an, contre 39 à 43 euros pour les 20% les plus aisés. En valeur absolue, les riches paient donc davantage. Mais en proportion de leurs revenus, les plus modestes consacrent 0,12 à 0,13% de leurs ressources à cet effort, soit deux fois plus que les ménages aisés (0,05 à 0,06%). La fiscalité régressive a de beaux jours devant elle.

La Complémentaire Santé Solidaire (C2S), censée protéger les plus démunis en les exonérant de tickets modérateurs, franchises et participations, n’y change pas grand-chose. Et pour cause : en 2021, seuls 54% des ménages éligibles y avaient effectivement recours, tandis que le plafond d’accès est fixé en dessous du seuil de pauvreté. Des centaines de milliers de foyers précaires sont ainsi exposés à plein, sans filet.

Plus vous êtes malade, plus vous payez

Le choix du levier n’est pas anodin. Et c’est là que l’étude de la DREES révèle ses enseignements les plus troublants. Relever les franchises médicales et les participations forfaitaires — qui ne sont pas remboursables par les assurances complémentaires — revient à faire payer davantage ceux qui consomment le plus de soins. Autrement dit : les malades.

Pour les ménages dont la personne de référence déclare un état de santé *très mauvais*, le surcoût d’une hausse des franchises atteint 0,18 à 0,20% du revenu, contre 0,07 à 0,09% pour ceux qui se portent bien. La maladie punit deux fois : elle altère la santé, elle vide le porte-monnaie.

À l’inverse, une hausse du ticket modérateur — généralement pris en charge par les complémentaires — mutualise le surcoût entre malades et bien-portants, via une hausse des primes. Un mécanisme moins cruel pour les uns, mais pas sans conséquences pour les autres.

Les retraités, grande cible collatérale

Reste la question des retraités. Là encore, le diable est dans les détails — ou plutôt dans le choix du poste de soins concerné. Si la hausse du ticket modérateur porte sur les médicaments, une dépense naturellement concentrée chez les personnes âgées, alors les retraités — qui ne partagent pas les mêmes contrats de complémentaire que les actifs — voient leurs primes bondir bien plus fortement. L’étude évalue le surcoût à environ 60 euros pour les ménages de 65 ans et plus, contre 25 euros pour les moins de 65 ans, dans ce scénario.

Une hausse portant sur les franchises s’avère encore plus sévère pour les plus âgés : pour les ménages dont la personne de référence a 75 ans ou plus, elle représente 57 euros, soit 0,21% du revenu. Un choix de gouvernance qui, pour des milliers de retraités vivant avec de petites pensions, n’a rien d’indolore.

L’alternative que l’on n’ose pas nommer : taxer plutôt que dérembourser

À ce stade, une question s’impose : existe-t-il une alternative moins injuste ? La réponse de la DREES est oui.

Une hausse proportionnelle des prélèvements — CSG, cotisations sociales, TVA — pour dégager le même milliard d’euros coûterait aux 40% de ménages les plus modestes seulement 0,06% de leur revenu, soit deux fois moins que n’importe quel scénario de déremboursement. Pour les personnes malades, l’effort serait tout aussi réduit : neutre par rapport à leur état de santé, puisque l’impôt ne distingue pas les bien-portants des malades.

Ce n’est pas sans contreparties. Une telle hausse des prélèvements pèserait davantage sur les actifs en emploi que sur les retraités, et pourrait avoir des effets sur l’emploi via la hausse du coût du travail. Des effets que le modèle statique de la DREES ne mesure pas, et qui méritent d’être analysés sérieusement avant tout arbitrage.

Mais le constat demeure : lorsque le choix se pose entre faire payer les malades et les précaires par des franchises, ou faire contribuer l’ensemble de la population par les prélèvements, la première option est politiquement plus discrète. Elle ne fait pas de débat parlementaire. Elle ne figure pas dans les manchettes. Elle s’applique silencieusement, à chaque ordonnance, à chaque prise de sang, à chaque transport en ambulance.

Un système qui se fissure par le bas

La France s’est longtemps enorgueillie d’un système de protection sociale fondé sur la solidarité nationale.

Avec un reste à charge équivalant à 1,1% du revenu disponible, inférieur à la moyenne européenne, le modèle français a su préserver une forme d’équité. Mais chaque hausse de franchise, chaque coup de rabot sur les remboursements, chaque non-recours à la C2S fragilise un peu plus ce pacte.

L’étude de la DREES ne dit pas qu’il ne faut pas chercher des économies. Elle dit, avec la rigueur des chiffres, que le choix du levier n’est pas neutre — qu’il est en réalité un choix de société : décide-t-on que la maladie doit être un facteur aggravant de précarité, ou bien choisit-on de maintenir le principe fondateur de 1945, selon lequel chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins ?

La réponse n’est pas technique. Elle est politique.

Sources :

L’étude « Dérembourser des soins pour maîtriser la dépense de santé : qui paie ? » est publiée dans Les Dossiers de la DREES, n°135, février 2026. Elle est réalisée par Alexandre Fauchon et Odran Bonnet, à partir du modèle de micro simulation Ines-Omar 2019.